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オンライン説明会とは

オンライン説明会は、講師と1対1で行う60分程度のセッションです。コースの概要・進め方を説明した後、参加者の体調をお伺いし、今このコースに参加することが適切であるかをお互いに判断するために行われます。なお、オンラインビデオシステム（無料）の使い方は、お申込みメールの返信でお知らせします。

オンライン説明会を実施するにあたり、以下の質問にご回答ください。この情報は当プログラムのスタッフのみで共有され、秘密にされます。

個別事前説明の希望日(日付と時間をご記入ください。例、2019/2/1 10:00-)

第１希望日時（必須）
第２希望日時（必須）
第３希望日時（必須）

ご質問（必須）

１型糖尿病がありますか。
はいいいえ

６ヶ月以内にうつ病の経験がありますか。
はいいいえ

現在、うつ病の症状が出ているでしょうか。
はいいいえ

６ヶ月以内に躁病/軽躁病の経験がありますか。
はいいいえ

過去に以下のような経験がありますか（複数回答）。
気分障害(うつ、躁)適応障害パニック症PTSD不安障害解離性障害摂食障害睡眠障害パーソナリティー障害アルコール・薬物依存障害統合失調症その他無し

上記で「無し」以外にチェックをつけた方にお尋ねします。それは、いつ頃経験されましたか。

現在、精神療法、心理療法を受けていますか。
はいいいえ

現在、何か薬を飲んでいますか。
はいいいえ

現在、何か対話形式のセラピーを受けていますか。
はいいいえ

この一年以内に自傷行為をしたことがありますか。
はいいいえ

過去に自殺しようとしたことがありますか。
はいいいえ

今でも影響があるようなトラウマがありますか。
はいいいえ

この一年以内に大切な人をなくす経験をされましたか。
はいいいえ

現在、ストレスや苦痛を紛らわすために、アルコール（ドラック含む）を使用していますか。
はいいいえ

最近、生活が大きく変わるような体験がありましたか。例えば、家庭のトラブル、仕事上のトラブル、人間関係のトラブル、ワークライフバランスの崩れなど。
はいいいえ

このコースに参加する際に、こちらの方で配慮した方がいいこと、知っておいて欲しいことがありましたらご記入ください。(膝が痛いので、椅子に座りたい。手術したので、手をあげるのが難しいなど。)

このコースに参加することによって、何を学びたいですか。

ご了解事項

上記の記入内容については事実と相違ないことを宣言します。私は、コースに参加する場合、自分自身の責任で健康状態を管理することに同意します。
何か気になることがあれば、すぐにインストラクターに相談します。もし何か精神的な異変を感じたら専門家に相談します。

お申込み者様の情報

お名前（必須）

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住所（必須）

プライバシーポリシーに同意します。

上記フォームから申し込みができない場合は、Email（nagasaki.mindfulness@n-kuu.com）にてお問合せください。